Medicamenteuze therapie voor chronische prostatitis

Prostatitis is een acute of chronische ontsteking van het glandulaire (parenchymale) en interstitiële weefsel van de prostaatklier.Ontsteking van de prostaatklier, als een onafhankelijke nosologische vorm, werd voor het eerst beschreven door Ledmish in 1857. Ondanks de bijna 150-jarige geschiedenis blijft prostatitis een veel voorkomende, slecht begrepen en moeilijk te behandelen ziekte. Dit komt ook door het feit dat in de meeste gevallen van chronische prostatitis de etiologie, pathogenese en pathofysiologie onbekend blijven.

Tegenwoordig is er geen ander probleem in de urologie waar waarheid, twijfelachtige gegevens en regelrechte fictie zo nauw met elkaar verweven zouden zijn als in het geval van chronische prostatitis (CP).

Dit is grotendeels te wijten aan de hoge mate van commercialisering van de behandeling van de ziekte, waarvoor een groot aantal verschillende methoden en medicijnen wordt aangeboden, waarvoor al reclame wordt gemaakt voordat betrouwbare informatie over hun effectiviteit en veiligheid is verkregen. Bovendien is agressieve reclame, uitgevoerd met behulp van alle soorten massamedia, primair gericht op de patiënt die niet alle voor- en nadelen van de voorgestelde behandeling kan overzien.

Aan de andere kant heeft de ontwikkeling van de moderne medische wetenschap geleid tot de opkomst van een aantal nieuwe principes en methoden voor CP-behandeling. Elke methode heeft zijn eigen voor- en nadelen. De praktiserende uroloog is echter niet in staat de steeds groter wordende hoeveelheid gepubliceerde informatie over het probleem van prostatitis te lezen en te analyseren. Ondanks het grote aantal methodologische materialen, proefschriften en publicaties over de diagnose en behandeling van CP, zijn de gegevens in de vorm die nodig is voor adoptie als standaard praktisch afwezig.

Verschillende methoden voor de behandeling van prostatitis worden gepromoot en gebruikt door tal van medische centra (soms zonder uroloog in dienst), farmacologische bedrijven en zelfs paramedische instellingen.

Dit bemoeilijkt het nemen van effectieve klinische beslissingen, beperkt het gebruik van betrouwbare methoden voor diagnose en behandeling, leidt tot een "cascade" van behandeling, wanneer, na het mislukken van een methode, een andere zonder geldige reden wordt voorgeschreven, enzovoort. Als gevolg hiervan is er een onbalans tussen klinische en economische efficiëntie en een stijging van de kosten voor het verlenen van medische zorg. Kennis van de basisprincipes en de introductie van de principes van evidence-based medicine om benaderingen van de diagnose en keuze van behandelingstactieken voor chronische prostatitis te verenigen, helpt deze leemte te dichten.

Wat wordt bedoeld met chronische prostatitis? De moderne interpretatie van de term "chronische prostatitis" en de classificatie van de ziekte zijn dubbelzinnig. Onder zijn masker kan een breed scala aan aandoeningen van de prostaatklier en de lagere urinewegen worden verborgen, variërend van infectieuze prostatitis, chronisch bekkenpijnsyndroom of het zogenaamde. prostatodynie met abacteriële prostatitis en eindigend met neurogene disfuncties, allergische en stofwisselingsstoornissen. Het ontbreken van terminologische eenheid is vooral belangrijk in het geval van niet-infectieuze CP, die door verschillende auteurs wordt geïnterpreteerd als: prostatodynie, chronisch bekkenpijnsyndroom, post-infectieuze prostatitis, myalgie van de bekkenbodemspieren, congestieve prostatitis.

Veel deskundigen beschouwen chronische prostatitis als een ontstekingsziekte van overwegend infectieuze oorsprong met de mogelijke toevoeging van auto-immuunziekten, gekenmerkt door schade aan het parenchym en het interstitiële weefsel van de prostaatklier.

Opgemerkt moet worden dat chronische abacteriële prostatitis 8 keer vaker voorkomt dan de bacteriële vorm van de ziekte, goed voor maximaal 10% van alle gevallen.

Specialisten van de Amerikaanse National Institutes of Health interpreteren het klinische concept van chronische prostatitis als volgt:

• de aanwezigheid van pijn in het bekken / perineale gebied, organen van het urogenitale systeem gedurende ten minste 3 maanden;
• de aanwezigheid (of afwezigheid) van obstructieve of irriterende symptomen van urinewegaandoeningen;
• positief (of negatief) bacteriologisch testresultaat.

Chronische prostatitis is een veel voorkomende ziekte met verschillende symptomen. Vaak zijn er publicaties die wijzen op een extreem hoge incidentie van CP. Er wordt gemeld dat prostatitis leidt tot een significante afname van de kwaliteit van leven bij mannen in de werkende leeftijd: het effect is vergeleken met angina pectoris, de ziekte van Crohn of een myocardinfarct. Volgens de samenvattende gegevens van de American Urological Association varieert de incidentie van chronische prostatitis van 35 tot 98% en van 40 tot 70% bij mannen in de vruchtbare leeftijd.

Het ontbreken van duidelijke klinische en laboratoriumcriteria voor de ziekte en de overvloed aan subjectieve klachten bepalen de maskering van verschillende pathologische aandoeningen van de prostaatklier, urethra, evenals neurologische aandoeningen van het bekkengebied onder de diagnose CP. Het ontbreken van een integraal begrip van de pathogenese van CP wordt bewezen door de tekortkomingen van bestaande classificaties, wat een ernstige belemmering vormt voor het begrijpen en succesvol behandelen van deze ziekte.

In de moderne wetenschappelijke literatuur zijn er meer dan 50 classificaties van prostatitis.

Momenteel wordt in het buitenland veel gebruikt en geaccepteerd als de belangrijkste classificatie van het Amerikaanse National Institute of Health, volgens welke ze onderscheid maken: acute bacteriële prostatitis (I), chronische bacteriële prostatitis (II), chronische abacteriële prostatitis of chronisch bekkenpijnsyndroom (III ), inclusief inclusief met of zonder een ontstekingscomponent (IIIA) (IIIB), evenals asymptomatische prostatitis met de aanwezigheid van ontsteking (IV).

Klinische kenmerken van chronische prostatitis:

• meestal jonge mannen van 20-50 jaar oud (gemiddelde leeftijd 43 jaar);
• de belangrijkste en meest voorkomende manifestatie van de ziekte is de aanwezigheid van pijn of ongemak in het bekkengebied;
• duurt minimaal 3 maanden;
• de intensiteit van symptomatische manifestaties varieert aanzienlijk;
• de meest voorkomende lokalisatie van pijn is het perineum, maar er kan een gevoel van ongemak optreden in elk deel van het bekken;
• eenzijdige lokalisatie van pijn in de zaadbal is geen teken van prostatitis;
• dwingende symptomen komen vaker voor dan obstructief;
• erectiestoornissen kunnen gepaard gaan met CP;
• pijn na ejaculatie is het meest specifiek voor CP, en onderscheidt het van goedaardige prostaathyperplasie en gezonde mannen.

In ons land is een enorme hoeveelheid materiaal verzameld over het gebruik van verschillende methoden voor diagnose en behandeling van CP. De meeste beschikbare gegevens voldoen echter niet aan de vereisten van evidence-based medicine: onderzoeken zijn niet gerandomiseerd, uitgevoerd op basis van een klein aantal observaties, in één centrum, zonder placebocontrole en soms zelfs zonder controlegroep.

Bovendien geeft het ontbreken van een uniforme classificatie van CP vaak geen idee van welke categorieën patiënten daadwerkelijk worden besproken in de beschreven werken. Daarom is de effectiviteit van de meeste behandelingsmethoden die op grote schaal worden geadverteerd en tegenwoordig worden gebruikt (transurethrale vacuümextractie, transurethrale elektro- en elektromagnetische stimulatie van de prostaatklier, LOD-therapie, transrectale, suprapubische, transurethrale of intravasculaire lage-energie laserstraling, extractie van prostaatstenen op de bouge, enz. enz. ), om nog maar te zwijgen van de "wonderbaarlijkheid" van binnenlandse en buitenlandse "gepatenteerde middelen", kunnen niet als bewezen worden beschouwd.

Zelfs de effectiviteit van zo'n traditionele methode als prostaatmassage, en de indicaties ervoor, zijn nog steeds niet duidelijk gedefinieerd.

Het probleem van het kiezen van een medicijn voor de behandeling van patiënten met chronische bacteriële (niet-infectieuze) prostatitis, geclassificeerd door de NIH als IIIA- en IIIB-categorieën, is een aanzienlijke uitdaging. Dit komt door de vaagheid van het concept van "chronische abacteriële prostatitis" als gevolg van de onduidelijke etiologie en pathogenese van deze ziekte. Allereerst betreft deze vraagstelling categorie IIIB prostatitis, ook wel gedefinieerd als "chronische abacteriële prostatitis / chronisch bekkenpijnsyndroom" (CAP / CPPS).

Het is paradoxaal, maar het is een feit dat veel auteurs voor de behandeling van abacteriële prostatitis het gebruik van antibacteriële middelen voorstellen, en zij citeren gegevens die erop wijzen dat een dergelijke behandeling voldoende doeltreffend is. Dit getuigt eens te meer van de onvoldoende uitwerking van de kwesties van de etiopathogenese van de ziekte, de mogelijke invloed van infectie op de ontwikkeling ervan en de inconsistentie van de aanvaarde terminologie, die we eerder hebben aangegeven, waarbij we voorstelden om de begrippen 'abacterieel' en ' niet-infectieuze "prostatitis. Het is zeer waarschijnlijk dat de diagnose CAP / CPPS een hele reeks verschillende aandoeningen verbergt, inclusief die waarbij de prostaatklier slechts indirect betrokken is bij het pathologische proces of helemaal niet, en de diagnose zelf is een gedwongen eerbetoon aan farmaceutische bedrijven die een duidelijke term nodig hebben om de indicaties te definiëren. voor de benoeming van medicinale preparaten.

Vandaag kunnen we met vertrouwen zeggen dat er nog geen uniforme aanpak is voor de behandeling van patiënten met CAP / CPPS. Om dezelfde reden is een verscheidenheid aan verschillende geneesmiddelen voorgesteld voor de behandeling van deze aandoeningen, waarvan de belangrijkste groepen kunnen worden weergegeven door de volgende classificatie:

• antibiotica en antibacteriële geneesmiddelen;
• niet-steroïde ontstekingsremmende middelen (diclofenac, ketoprofen);
• spierverslappers en krampstillers (baclofen);
• a1-blokkers (terazosine, doxazosine, alfuzosine, tamsulosine);
• plantenextracten (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• 5a-reductaseremmers (finasteride);
• anticholinergica (oxybutynine, tolterodine);
• modulatoren en stimulerende middelen van immuniteit;
• bioregulerende peptiden (prostaat extract);
• complexen van vitamines en micro-elementen;
• antidepressiva en kalmerende middelen (amitriptyline, diazepam, salbutamine);
• pijnstillers;
• geneesmiddelen die de microcirculatie verbeteren, reologische eigenschappen van bloed, anticoagulantia (dextran, pentoxifylline);
• enzymen (hyaluronidase);
• anti-epileptica (gabapentine);
• xanthine-oxidase-remmers (allopurinol);
• paprika-extract (capsaïcine).

Men kan het alleen maar eens zijn met de mening dat CP-therapie gericht moet zijn op alle schakels van de etiologie en pathogenese van de ziekte, rekening moet houden met de activiteit, categorie en omvang van het proces, en complex moet zijn. Tegelijkertijd, aangezien de oorzaak van het optreden van CP IIIA en IIIB niet precies is vastgesteld, is het gebruik van veel van de bovengenoemde geneesmiddelen alleen gebaseerd op episodische rapporten van de ervaring met het gebruik ervan, wat vaak twijfelachtig is vanaf het punt van visie op evidence-based medicine. Tot op heden lijkt een volledige genezing van CAP een ongrijpbaar doel, daarom is symptomatische behandeling, vooral voor patiënten van categorie IIIB, de meest waarschijnlijke manier om de kwaliteit van leven te verbeteren.

Antibacteriële therapie

Bij de behandeling van chronische abacteriële prostatitis worden antibiotica vaak empirisch gebruikt, vaak met een positief effect. Tot 40% van de patiënten met CP reageert in de tests op een antibioticabehandeling met of zonder een bacteriële infectie. Er werd aangetoond dat het welzijn van sommige CAP-patiënten verbeterde na antimicrobiële therapie, wat kan duiden op de aanwezigheid van een infectie die niet met conventionele methoden wordt gedetecteerd. Nickel en Costerton (1993) ontdekten dat 60% van de patiënten met een eerder gediagnosticeerde bacteriële prostatitis, die na antimicrobiële therapie tegen de achtergrond van negatieve kweken van het derde deel van de urine en / of uitscheiding van de prostaat en / of het ejaculaat, positief vertoonden. groei bacteriële flora in prostaatbiopsieën. Houd er rekening mee dat de rol van sommige micro-organismen (coagulase-negatieve stafylokokken, chlamydia, ureaplasma, anaëroben, schimmels, Trichomonas) als etiologische factoren van CP nog niet is bevestigd en onderwerp van discussie is. Anderzijds kan niet worden uitgesloten dat sommige commensalen van de lagere urinewegen, die meestal onschadelijk zijn, onder bepaalde omstandigheden pathogeen worden. Bovendien kunnen tot nu toe onbekende infectieuze agentia worden geïdentificeerd met meer gevoelige methoden.

Tegenwoordig achten veel auteurs het gerechtvaardigd om een proefkuur met antibioticatherapie uit te voeren voor patiënten met CAP, en in gevallen waarin prostatitis te behandelen is, adviseren ze om het nog eens 4-6 weken of zelfs een langere periode voort te zetten. Als een terugval optreedt na beëindiging van de antimicrobiële therapie, is het noodzakelijk om deze te hervatten met het gebruik van lage doseringen geneesmiddelen. Ondanks dat deze laatste bepaling enige twijfel doet rijzen, is ze opgenomen in de aanbevelingen van de European Association of Urologists (2002).

Misschien is er een reden voor het gebruik van antibiotica die het weefsel van de prostaatklier binnendringen. Slechts een paar antimicrobiële geneesmiddelen komen de prostaat binnen. Om dit te doen, moeten ze vetoplosbaar zijn, lage eiwitbindingseigenschappen hebben en een hoge dissociatieconstante (pKa) hebben. Hoe gunstiger de pKa van het medicijn, hoe hoger de fractie van niet-geladen (niet-geïoniseerde) moleculen in het bloedplasma die in het epitheel van de prostaatklier kunnen doordringen en zich bij de afscheiding ervan kunnen verspreiden. In lipiden oplosbaar en minimaal gebonden aan plasmaproteïnen, kan het medicijn gemakkelijk het elektrisch geladen lipidemembraan van het prostaatepitheel binnendringen. Om een goede penetratie van het antibioticum in de prostaatklier te bereiken, is het daarom noodzakelijk dat het gebruikte medicijn vetoplosbaar is en pKa > heeft. 8. 6, werd gekenmerkt door een optimale activiteit tegen gramnegatieve bacteriën bij pH >6. 6.

Houd er rekening mee dat de resultaten van langdurig gebruik van trimethoprim-sulfamethoxazol onbevredigend blijven (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Gegevens over behandeling met doxycycline en fluoroquinolonen, waaronder norfloxacine (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ciprofloxacine (Childs SJ 1990; Weidner W. et al. 1991) en ofloxacine (Remy G. et al. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) lijken meer bemoedigend. Nikkel J. C. et al. (2001) ontdekten dat ofloxacine hetzelfde effect vertoonde in prostatitisgroepen II, IIIA en IIIB. Recent is levofloxacine met succes gebruikt voor dit doel, zoals aangetoond door Nickel C. J. et al. (2003) bij patiënten met CAP / CPPS.

Alpha 1-blokkers

Sommige wetenschappers suggereren dat pijn en symptomen van irriterend of moeilijk urineren bij patiënten met CAB / CPPS te wijten kunnen zijn aan een lagere urinewegobstructie veroorzaakt door disfunctie van de blaashals, sluitspier, urethrale strictuur of disfunctioneel urineren met hoge urethrale druk. Bij het onderzoek van mannen onder de 50 jaar met de klinische diagnose CP, wordt bij meer dan de helft van hen functionele obstructie van de blaashals waargenomen, obstructie door pseudodysynergie van de sluitspier bij nog eens 24% en detrusorinstabiliteit bij ongeveer 50%. van patiënten.

Aldus wordt een of andere vorm van chronische prostatitis geassocieerd met een aanvankelijke disfunctie van het sympathische zenuwstelsel en hyperactiviteit van alfa-1-adrenerge receptoren. Dit blijkt uit de werken van binnenlandse auteurs en onze eigen observaties.

Intraprostatische ductale reflux veroorzaakt door turbulent urineren met hoge intra-urethrale druk is beschreven. Terugstroming van urine in de kanalen en lobben van de prostaatklier kan een steriele ontstekingsreactie stimuleren.

Literatuurgegevens geven aan dat alfa-1-blokkers, spierverslappers en fysiotherapie de ernst van de symptomen bij patiënten met CAB / CPPS verminderen. Osborn D. E. et al. (1981) behoorden tot de eersten die het niet-selectieve medicijn fenoxybenzamine gebruikten met een positief effect bij prostatodynie in een placebogecontroleerde studie. Verbetering van de urinestroom met blokkade van alfa-1-receptoren van de blaashals en prostaatklier leidt tot een afname van de symptomen. Volgens de resultaten van studies met alfablokkers wordt klinische vooruitgang waargenomen in 48-80% van de gevallen. Gepoolde gegevens van 4 recente en vergelijkbaar opgezette onderzoeken naar β1-blokkers bij CP / CPPS duiden op een positief behandelresultaat, gemiddeld bij 64% van de patiënten.

Neal D. E. Jr. en Moon T. D. (1994) onderzochten terazosine bij patiënten met CAP en prostatodynie in een open-label studie. Na een maand behandeling merkte 76% van de patiënten een afname van de symptomen op van 5, 16 ± 1, 77 tot 1, 88 ± 1, 64 punten op een 12-puntsschaal (p<0. 0001) bij gebruik van doses van 2 tot 10 mg / dag. Tegelijkertijd waren er 2 maanden na het einde van de behandeling geen symptomen bij 58% van de patiënten die positief reageerden op de α1-blokker. In een recente dubbelblinde studie verbeterde na 14 weken 56% van de patiënten met terazosine en 33% met placebo. Bovendien werd een pijnvermindering van 50% op de NIH-CPSI-schaal gevonden bij 60% in de actieve behandelingsgroep vergeleken met 37% in de placebogroep (Cheah P. Y. et al. 2003). Tegelijkertijd verschilden de groepen uiteindelijk niet significant in urinatiesnelheid en resturinevolume. Gul et al. (2001) bij analyse van de observatieresultaten van 39 patiënten met CAP / CPPS, die terazosine en 30 - placebo gebruikten, bleek een afname van de ernst van de symptomen in de hoofdgroep met gemiddeld 35%, en slechts met 5% bij de placebogroep. Verschillen tussen baseline en totaal voor de terazosinegroep en tussen deze en de placebogroep waren statistisch significant. Desalniettemin concludeerden de auteurs dat een kuur van 3 maanden met α1-blokkers niet voldoende is om een aanhoudende en uitgesproken afname van de symptomen te verkrijgen. Ze wezen er ook op dat de dosis terazosine van 2 mg / dag te laag is.

Alfuzosine werd gebruikt in een recente prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie van 1 jaar, die 6 maanden actieve behandeling en een gelijke follow-up tijd omvatte. Na 6 maanden vertoonden patiënten die alfuzosine gebruikten een meer uitgesproken afname van de symptomen op de NIH-CPSI-schaal, die statistische significantie bereikte in vergelijking met placebo en controles: 9, 9; Respectievelijk 3, 8 en 4, 3 punten (p = 0, 01). Binnen deze schaal namen alleen pijngerelateerde symptomen significant af, in tegenstelling tot andere die verband hielden met plassen en kwaliteit van leven. In de alfuzosinegroep verbeterde 65% van de patiënten op de NIH-CPSI-schaal met meer dan 33%, vergeleken met 24% en 32% in de placebo- en controlegroepen (p = 0, 02). 6 maanden na stopzetting van het medicijn begonnen de symptomen geleidelijk toe te nemen, zowel in de alfuzosinegroep als in de placebogroep.

Het gebruik van de selectieve alfa-1A / D-blokker tamsulosine bij CP / CPPS toont ook een goed klinisch effect aan. Volgens Chen Xiao Song et al. (2002), terwijl 0, 2 mg van het medicijn gedurende 4 weken werd gebruikt, werd een afname van de symptomen op de NIH-CPSI-schaal geregistreerd bij 74, 5% van de patiënten, evenals een toename van Qmax en Qave met respectievelijk 30, 4% en 65, 4%. . Narayan P. et al. (2002) rapporteerden de resultaten van een 6 weken durende, dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie van tamsulosine bij patiënten met CAP / CPPS. Het medicijn ontving 27 mannen, placebo - 30. Er was een significante afname van de symptomen bij patiënten die tamsulosine gebruikten en hun toename in de placebogroep. Bovendien, hoe ernstiger de aanvankelijke symptomen waren in de hoofdgroep, hoe meer de verbetering tot uiting kwam. Het aantal bijwerkingen was vergelijkbaar in de tamsulosine- en placebogroep. Het positieve effect werd bereikt bij 71, 8% van de patiënten. Na een jaar therapie was de afname van de I-PSS-schaal 5, 3 punten (52%) en de afname van de QoL-indicator 3, 1 punten (79%).

Tegenwoordig zijn de meeste experts van mening over de noodzaak van langdurig gebruik van alfa-1-blokkers, aangezien korte kuren (minder dan 6-8 maanden) vaak leiden tot herhaling van symptomen. Dit blijkt ook uit een van de laatste werken met alfuzosine: bij de meeste patiënten werd 3 maanden na voltooiing van een behandelingskuur van 3 maanden een terugval van de symptomen opgemerkt. Aangenomen wordt dat langdurige therapie kan leiden tot veranderingen in het receptorapparaat van de lagere urinewegen, maar dergelijke gegevens moeten worden bevestigd.

In het algemeen lijkt het erop dat, net als bij BPH, bij patiënten met CAP de klinische werkzaamheid van alle α1-blokkers praktisch hetzelfde is, en ze verschillen alleen in hun veiligheidsprofiel. Tegelijkertijd, zoals blijkt uit onze waarnemingen, vermindert het gebruik van een β 1-blokker de terugval van de ziekte na stopzetting van het medicijn niet volledig, maar vermindert het de ernst van de symptomen aanzienlijk en verlengt het de tijd voordat terugval optreedt.

Spierverslappers en krampstillers

Sommige wetenschappers houden zich aan de neuromusculaire theorie van de pathogenese van CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Gedetailleerd onderzoek van symptomen en neurologisch onderzoek kunnen wijzen op de aanwezigheid van sympathische reflexdystrofie van de spieren van het perineum en de bekkenbodem. Verschillende verwondingen op het niveau van de regulerende centra van het ruggenmerg kunnen leiden tot een verandering van de spierspanning, vaak van het hyperspastische type, waarbij urodynamische stoornissen (spasmen van de blaashals, pseudodyssynergie) gepaard gaan met of het gevolg zijn van deze aandoeningen.

In sommige gevallen kan de pijn optreden als gevolg van een schending van de aanhechting van de bekkenspieren in de zogenaamde. triggerpoints naar het heiligbeen, stuitbeen, schaambeen, zitbeenderen, endopelvische fascia. De redenen voor de vorming van dergelijke verschijnselen zijn onder meer: pathologische veranderingen in de onderste ledematen, operaties en trauma bij de anamnese, het beoefenen van bepaalde sporten, terugkerende infecties, enz. In deze situatie kan de opname van spierverslappers en krampstillers in de complexe therapie als pathogenetisch gerechtvaardigd worden beschouwd. Van spierverslappers is gerapporteerd dat ze effectief zijn bij sfincterdisfunctie, bekkenbodem- en perineale spierspasmen. Osborn D. E. et al. (1981) heeft prioriteit in relatie tot de eerste studie naar de werking van spierverslappers bij prostatodynie. De auteurs voerden een vergelijkende, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie uit naar de werkzaamheid van de adrenerge blokker fenoxybenzamine, baclofen (GABA-B-receptoragonist, dwarsgestreepte spierverslapper) en placebo bij 27 patiënten met prostatodynie. Symptomatische verbetering werd waargenomen bij 48% van de patiënten na fenoxybenzamine, 37% - baclofen en 8% - met placebo. Grootschalige prospectieve klinische onderzoeken die de werkzaamheid van deze groep geneesmiddelen bij patiënten met CAP / CPPS zouden kunnen bevestigen, zijn echter nog niet uitgevoerd.

Niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen en analgetica

Het gebruik van niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen zoals diclofenac, ketoprofen of nimesulide kan effectief zijn bij de behandeling van sommige CAP / CPPS-patiënten. Analgetica worden vaak gebruikt bij de behandeling van CPPS-patiënten, maar er is weinig bewijs van hun effectiviteit gedurende een langere periode.

Plantenextracten

Onder de plantenextracten zijn de meest bestudeerde Serenoa repens en Pygeum africanum. Het ontstekingsremmende en anti-oedeemeffect van Permixon wordt gerealiseerd door de remming van fosfolipase A2, andere enzymen van de arachidoncascade - cyclo-oxygenase en lipoxygenase, die verantwoordelijk zijn voor de vorming van prostaglandinen en leukotriënen, evenals door het beïnvloeden van de vasculaire fase van ontsteking , capillaire permeabiliteit, vasculaire stasis. Zoals blijkt uit recent voltooide morfologische onderzoeken bij patiënten met BPH, verminderde behandeling met Permixon, tegen de achtergrond van een afname van de proliferatieve activiteit van het epitheel met 32% en een toename van de stromale-epitheliale ratio met 59%, de ernst van de ontstekingsreactie in het prostaatweefsel in vergelijking met de initiële parameters en de controlegroep (p< 0, 001).

Reissigl A. et al. (2003) behoorden tot de eersten die rapporteerden over de resultaten van een multicenter onderzoek naar Permixon bij patiënten met CPPS. 27 patiënten kregen gedurende 6 weken een behandeling met permixon, en 25 werden geobserveerd in de controlegroep. Na behandeling vertoonde de hoofdgroep een afname van de symptomen met 30% op de NIH-CPSI-schaal. Het positieve effect van de behandeling werd geregistreerd bij 75% van de patiënten die permixon kregen, vergeleken met 20% in de controlegroep. Kenmerkend was dat bij 55% van de patiënten in de hoofdgroep de verbetering als matig of significant werd beschouwd, terwijl in de controlegroep - slechts bij 16%. Tegelijkertijd waren er 12 weken na de behandeling geen significante verschillen tussen de groepen. Deze gegevens geven aan dat permixon een positief effect heeft bij patiënten met CAP / CPPS, maar de behandelingskuren zouden langer moeten zijn.

In een andere pilotstudie werd een afname van de inflammatoire markers TNF-a en interleukine-1b aangetoond tijdens therapie met Permixon, wat correleerde met het symptomatische effect ervan (Vela-Navarrete R. et al. 2002). Veel auteurs wijzen op het ontstekingsremmende effect van Pygeum africanum-extract, het effect ervan op de regeneratie van cellen van het klierepitheel en de secretoire activiteit van de prostaatklier, een afname van hyperactiviteit en een verhoging van de prikkelbaarheid. Deze experimentele gegevens moeten echter worden bevestigd door klinische onderzoeken bij patiënten met CAP / CPPS.

Er zijn aparte rapporten over het positieve effect van pollenextract (cernilton) bij patiënten met CP en prostatodynie.

Over het algemeen zijn er voor het gebruik van plantenextracten bij patiënten met CAP / CPPS, die voornamelijk Serenoa repens en Pygeum africanum bevatten, voldoende theoretische en experimentele gronden, die echter door correct klinisch onderzoek moeten worden bevestigd.

5-alpha-reductaseremmers

Verschillende korte pilotstudies met 5a-reductaseremmers ondersteunen de opvatting dat finasteride een gunstig effect heeft op het plassen en pijn vermindert bij CP / CPPS. De morfologische studie die is uitgevoerd bij patiënten met BPH wijst op een significante afname van het gemiddelde gebied dat wordt ingenomen door het inflammatoire in-filtraat van de aanvankelijke 52% tot 21% na behandeling (p = 3, 79 * 10-6). Over de succesvolle behandeling van 51 patiënten met CP IIIA met finasteride gedurende 6-14 maanden. (2002). Er is een afname van pijn op de SOS-CP-schaal van 11 naar 9 punten, dysurie van 9 naar 6, kwaliteit van leven van 9 naar 7, algehele ernst van symptomen van 21 naar 16 en klinische index van 30 naar 23 punten.

Rationale voor het gebruik van finasteride bij chronische abacteriële prostatitis van de NIH-IIIA-categorie (volgens Nickel J. C. , 1999):

• Vanuit het standpunt van etiologie.

  De groei en ontwikkeling van de prostaatklier is afhankelijk van androgenen.

  In proefdiermodellen is aangetoond dat een bacteriële ontsteking veroorzaakt kan worden door hormonale veranderingen in de prostaatklier.

  Potentieel effect van finasteride op disfunctioneel urineren met hoge intra-urethrale druk die intraprostatische reflux veroorzaakt.

• Vanuit het oogpunt van morfologie.

  De ontsteking vindt plaats in het weefsel van de prostaatklier.

  Finasteride leidt tot regressie van het klierweefsel van de prostaat.

• Klinisch gezien.

  Klinisch succes is geassocieerd met oestrogeen-geïnduceerde androgeensuppressie.

  Finasteride elimineert de symptomen van disfunctie van de lagere urinewegen bij patiënten met BPH, vooral bij een groot prostaatvolume, wanneer daarin klierweefsel overheerst.

  Finasteride is effectief bij de behandeling van hematurie geassocieerd met BPH, die wordt geassocieerd met focale ontsteking van de prostaat.

  Adviezen van individuele urologen over de effectiviteit van finasteride bij prostatitis.

  Resultaten van drie klinische onderzoeken duiden op de potentiële werkzaamheid van finasteride bij het verminderen van de symptomen van prostatitis.

Anticholinergica

Het gunstige effect van anticholinergica is om de symptomen van urgentie, dag- en nachtpollakisurie te verlichten en om een normale seksuele activiteit te behouden. Er is positieve ervaring met het gebruik van verschillende M-anticholinergica bij CAP / CPPS-patiënten met ernstige irritatiesymptomen, maar zonder tekenen van infravesicale obstructie, zowel bij monotherapie als in combinatie met β1-adrenerge blokkers. Aanvullende studies zijn nodig om de plaats van geneesmiddelen van deze groep te bepalen bij de behandeling van patiënten met abacteriële prostatitis.

Immunotherapie

Sommige auteurs ondersteunen het standpunt dat het optreden van niet-bacteriële prostatitis het gevolg is van immunologische processen die worden versneld door een onbekend antigeen of een auto-immuunreactie. De laatste tijd wordt er steeds meer aandacht besteed aan de rol van cytokines bij de ontwikkeling en instandhouding van CP. Ze rapporteren de detectie van verhoogde niveaus van interferon-gamma, interleukines 2, 6, 8 en een aantal andere cytokines in de uitscheiding van de prostaat. John et al. (2001) en Doble A. et al. (1999) ontdekten dat in groep IIIB abacteriële prostatitis, de verhouding van CD8 (cytotoxische) tot CD4 (helper) typen van T-lymfocyten toenam, evenals het niveau van cytokinen. Dit kan erop duiden dat de term "niet-inflammatoire" prostatitis misschien niet helemaal toereikend is. In deze situatie kan immuunmodulatie met behulp van cytokine-remmers of andere benaderingen effectief zijn, maar er moeten geschikte onderzoeken worden voltooid voordat deze behandeling wordt aanbevolen.

Verschillende opties voor immunotherapie zijn erg populair bij huisarts. Van geneesmiddelen die cellulaire en humorale immuniteit stimuleren, zijn er: preparaten van de thymusklier, interferonen, inductoren van de synthese van endogeen interferon, synthetische middelen. Deze resultaten zijn van bijzonder belang in het licht van recente gegevens over de belangrijke rol van interleukine-8 in CP IIIA, waar het wordt beschouwd als een potentieel therapeutisch doelwit (Hochreiter W. et al. 2004). Tegelijkertijd moet worden opgemerkt dat naar onze mening de benoeming van speciale immunocorrectieve therapie met grote voorzichtigheid moet worden behandeld en alleen moet worden uitgevoerd als pathologische veranderingen worden gedetecteerd op basis van de resultaten van immunologisch onderzoek.

Kalmerende middelen en antidepressiva

De studie van de mentale toestand van patiënten met CP / CPPS leidde tot inzicht in de bijdrage van psychosomatische stoornissen aan de pathogenese van de ziekte. Bij patiënten met CP is depressie een vrij veel voorkomende bevinding. In dit verband wordt patiënten met CAP / CPPS aangeraden kalmerende middelen, antidepressiva en psychotherapie voor te schrijven. Van de recente werken kan men de publicatie opmerken over het gebruik van salbutiamine, dat een antidepressivum en psychostimulerend effect heeft vanwege het effect op de reticulaire vorming van de hersenen. De auteur observeerde 27 patiënten met CP IIIB die salbutamine kregen in combinatietherapie en 17 patiënten in de controlegroep. Het bleek dat bij patiënten die dit medicijn gebruikten de remissieduur significant hoger was: 75% na 6 maanden in de hoofdgroep versus 36, 4% in de controlegroep. Degenen die met salbutamine werden behandeld, vertoonden een toename van het libido, de algemene vitaliteit en een positieve houding ten opzichte van de behandeling.

Geneesmiddelen die de bloedcirculatie beïnvloeden

Het bleek dat bij patiënten met CP verschillende veranderingen in microcirculatie, hemocoagulatie en fibrinolyse worden geregistreerd. Voor de correctie van hemodynamische stoornissen wordt het aanbevolen om reopolyglucine, trental, escuzan te gebruiken. Er zijn meldingen van het gebruik van prostaglandine E1 bij patiënten met CAP. Er is aanvullend onderzoek nodig, zowel voor de ontwikkeling van methoden voor het beoordelen van circulatiestoornissen bij patiënten met CAP / CPPS, als voor het creëren van schema's voor hun optimale correctie.

Bioregulerende peptiden

Prostatilen en vitaprost worden veel gebruikt door huishoudelijke specialisten bij de behandeling van abacteriële prostatitis. De preparaten zijn complexen van biologisch actieve peptiden die zijn geïsoleerd uit de prostaatklieren van vee. Naast de hierboven beschreven immunomodulerende werking van prostatilen, werd het symptomatische effect ervan bij CP, ontstekingsremmende, microcirculatoire en trofische werking opgemerkt. Tegelijkertijd zijn er tot op heden geen studies uitgevoerd met moderne methoden om het klinische beeld van CAP / CPPS te beoordelen voor deze groep geneesmiddelen.

Vitamines en mineralen

Complexen van vitamines en micro-elementen spelen een belangrijke ondersteunende rol bij de behandeling van patiënten met CP. Onder hen zijn de belangrijkste B-vitamines, vitamine A, E, C, zink en selenium. Het is bekend dat de prostaatklier het rijkst is aan zink en zink accumuleert. De antibacteriële bescherming wordt geassocieerd met de aanwezigheid van vrij zink (prostaat antibacteriële factor - zinkpeptidecomplex). Bij bacteriële prostatitis is er een afname van het zinkgehalte, dat weinig verandert tegen de achtergrond van orale inname van dit sporenelement. Bij abacteriële prostatitis daarentegen worden de zinkspiegels hersteld met exogene inname. Tegen de achtergrond van CP is er een significante afname van het gehalte aan citroenzuur. Vitamine E heeft een hoge antioxiderende en antiradicale werking Selenium is een antiproliferatief middel en wordt beschouwd als een oncologische beschermer, ook tegen prostaatkanker. In verband met het bovenstaande is het gebruik van preparaten die uitgebalanceerde hoeveelheden essentiële vitamines en micro-elementen bevatten, gerechtvaardigd. Een van deze middelen is een preparaat dat selenium, zink, vitamine E, β-caroteen en vitamine C bevat.

Enzymtherapie

Lidasepreparaten worden al vele jaren gebruikt bij de complexe therapie van patiënten met CP. Onlangs zijn er verschillende rapporten van binnenlandse auteurs verschenen over de positieve ervaring met het gebruik van wobenzym als een geneesmiddel voor systemische enzymtherapie bij de complexe behandeling van patiënten met CP.

Tegenwoordig worden in landen met ontwikkelde gezondheidssystemen aanbevelingen opgesteld voor de diagnose en behandeling van ziekten, rekening houdend met de principes van evidence-based medicine, gebaseerd op onderzoek met een hoge mate van betrouwbaarheid. Met betrekking tot medicamenteuze therapie voor CAP / CPPS zijn dergelijke onderzoeken duidelijk onvoldoende. Alleen materialen over het gebruik van antibiotica en β 1-blokkers en, met bepaalde toleranties, plantenextracten uit Serenoa repens voldoen aan de criteria van evidence-based medicine. De gegevens over het gebruik van alle andere groepen geneesmiddelen zijn voornamelijk empirisch.

Volgens de aanbevelingen van het US Institute of Health (NIH) kunnen de meest gebruikte behandelingen voor abacteriële prostatitis, volgens prioriteit, in overeenstemming met de criteria van evidence-based medicine, worden weergegeven door de volgende volgorde:

• Prioriteit behandelmethode (0-5);
• Antibacteriële middelen (antibiotica) 4, 4;
• Alpha1-blokkers 3. 7;
• Prostaatmassage (cursus) 3. 3;
• Ontstekingsremmende therapie (niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen, hydroxyzine) 3, 3;
• Anesthetische therapie (analgetica, amitriptyline, gabapentine) 3. 1;
• Biofeedbackbehandeling (anorectale biofeedback) 2, 7;
• Kruidengeneeskunde (Serenoa repens / Saw palmetto, quercetine) 2, 5;
• 5alfa-reductaseremmers (finasteride) 2, 5;
• Spierverslappers (diazepam, baclofen) 2, 2;
• Thermotherapie (transurethrale microgolftherapie, transurethrale naaldablatie, laser) 2, 2;
• Fysiotherapie (algemene massage enz. ) 2. 1;
• Psychotherapie 2. 1;
• Alternatieve therapie (meditatie, acupunctuur, etc. ) 2. 0;
• Anticoagulantia (pentosanpolysulfaat) 1. 8;
• Capsaïcine 1. 8;
• Allopurinol 1, 5;
• Chirurgische behandeling (TUR van de blaashals, prostaat, transurethrale incisie van de prostaat, radicale prostatectomie) 1. 5.

Iets andere nadruk op de prioriteit van behandelmethoden voor chronische prostatitis in Tenke P. (2003)

• Antimicrobiële therapie ++++;
• Alpha1-blokkers +++;
• Ontstekingsremmers ++;
• Kruidengeneeskunde ++;
• Hormoontherapie ++;
• Hyperthermie / thermotherapie ++;
• Verloop prostaatmassage ++;
• Alternatieve behandelingen ++;
• Psychotherapie ++;
• Allopurinol +;
• Chirurgische behandeling (TUR) +.

Aldus is voor de behandeling van chronische abacteriële prostatitis en CPPS een groot aantal verschillende geneesmiddelen en groepen geneesmiddelen voorgesteld, waarvan het gebruik is gebaseerd op informatie over hun effect in verschillende stadia van de pathogenese van de ziekte. Op een paar uitzonderingen na wordt dit alles slecht ondersteund door evidence-based studies. De hoop op verbetering van de resultaten van CAP-behandeling en, in het bijzonder, de groep patiënten met bekkenpijn, wordt in verband gebracht met de voortgang van de diagnose en differentiële diagnose van deze aandoeningen, de verbetering en detaillering van de klinische classificatie van de ziekte, de accumulatie van betrouwbare klinische resultaten die de werkzaamheid en veiligheid van geneesmiddelen in een duidelijk omlijnde patiëntengroep kenmerken.